В УСЗН Увельского муниципального района
                                           от________________________________
                                               (фамилия, имя, отчество)

           Заявление гражданина о выдаче заключения органа опеки
             и попечительства о возможности временной передачи
                        ребенка (детей) в семью

Я,________________________________________________________________________________
                     (фамилия, имя, отчество)
Гражданство________ Документ, удостоверяющий личность:____________________________
__________________________________________________________________________________
                         (когда и кем выдан)
Адрес (по месту регистрации) _____________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Адрес (по месту пребывания)_______________________________________________________
__________________________________________________________________________________
┌──┐
│  │ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
└──┘ ребенка (детей)______________________________________________________________
┌──┐
│  │ прошу выдать мне заключение о возможности временной передачи в семью
└──┘ ребенка (детей)______________________________________________________________
     _____________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество ребенка (детей), число, месяц, год рождения)
__________________________________________________________________________________
Жилищные условия, состояние здоровья и характер  работы  позволяют    мне
временно взять ребенка (детей) в свою семью.
Дополнительно могу сообщить о себе следующее______________________________________
                                                (указывается наличие у
__________________________________________________________________________________
гражданина необходимых знаний и навыков в воспитании детей, в том числе
__________________________________________________________________________________
  информация о наличии документов об образовании, о профессиональной
__________________________________________________________________________________
   деятельности, о прохождении программ подготовки кандидатов в опекуны
__________________________________________________________________________________
                        или попечители и т.д.)

Я, ______________________________________________________________________________,
                 (фамилия, имя, отчество)
даю  согласие   на  обработку  и  использование моих персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

                                                   ______________________
                                                        (подпись, дата)
К заявлению прилагаются следующие документы:
┌──┐
│  │ копия документа, удостоверяющего личность
└──┘
┌──┐ справка   органов   внутренних  дел, подтверждающая       отсутствие
│  │ судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан
└──┘
┌──┐ выписка  из   домовой   (поквартирной)   книги или   иной  документ,
│  │ содержащий    сведения    о  проживающих   совместно с   гражданином
└──┘ совершеннолетних и несовершеннолетних членов его семьи

┌──┐ справка   лечебно-профилактического    учреждения   об    отсутствии
│  │ инфекционных   заболеваний  в  открытой   форме   или    психических
└──┘ заболеваний, наркомании, токсикомании, алкоголизма, либо медицинское
     заключение по форме 164/у-96 (медицинское заключение  по результатам
     освидетельствования   гражданина   (гражданки),       желающего (ей)
     усыновить,   принять  под опеку  (попечительство)  ребенка или стать
     приемным родителем)
Иные документы:
1.
2.